Radiodiagnostic dan Intervensi

1. Umum
   • KTP
2. Jaminan
   • KTP
   • Kartu BPJS / Kartu jaminan
   • Surat perintah kontrol
   • Surat rujukan
3. Asuransi lain
   • Rujukan
   • kartu asuransi

Prosedur Umum Pelayanan Radioterapi

1. Semua data pasien harus teregistrasi dan dituliskan dalam rekam medis dari anamnesis, pemeriksaan fisik lengkap dengan ukuran dan lokasi tumor atau keadaan lokalis bekas jahitan bila pasien sudah operasi, pemeriksaan penunjang (pemeriksaan histopatologi, pencitraan radiologi, laboratorium, imunohistokimia, dll).
2. Radiasi dilakukan apabila semua data utama sudah lengkap (sudah ada jenis histopatologi dan stadium tumor), kecuali pada keadaan kedaruratan medik yang memerlukan radiasi segera (kedaruratan radioterapi/CITO). Yang termasuk dalam kedaruratan radioterapi adalah sindroma vena cava superior, ancaman obstruksi, pendarahan tumor yang mengancam kehidupan yang tidak dapat diatasi dengan modalitas terapi lain, nyeri akibat metastasis, dan ancaman fraktur.
3. Perencanaan radiasi ditentukan oleh Dokter Spesialis Onkologi Radiasi secara tertulis dalam rekam medis pasien, meliputi indikasi/tujuan radiasi, jenis radiasi, sumber dan energi radiasi yang digunakan, target volume radiasi (lokal atau lokoregional), dosis total, dosis perfraksi lengkap dengan peta lokasi tumor, besaran dosis per fraksi.
4. Fisikawan Medis bertanggung jawab atas penyusunan distribusi dosis, arah sinar dan energi pesawat yang digunakan dengan menggunakan Komputer Perencanaan Terapi Radiasi (Treatment Planning System = TPS) bekerja sama dengan dokter dan dokter menentukan target volume (Gross Tumor Volume/GTV dan Clinical Tumor Volume/CTV) serta organ kritis, sedangkan Planning Target Volume (PTV) ditentukan oleh Fisikawan Medis atau asisten Fisikawan Medis.
5. Radiasi dilakukan berdasarkan treatment planning radiasi yang telah diparaf oleh Fisikawan Medis dan disetujui serta diparaf oleh dokter serta dilaksanakan oleh radioterapis. Perubahan treatment planning harus berdasarkan instruksi dokter.
6. Kalibrasi harian yang berhubungan dengan jaminan kualitas dan kendali mutu peralatan radiasi (posisi kolimator, paparan dosis, posisi sinar laser, pergerakan gantry, pergerakan meja, keluar masuknya source pada alat brakhiterapi, dan lain-lain) harus dilakukan sebelum dilakukan penyinaran pertama pada hari tersebut.
7. Radiasi dapat dilakukan bila pemeriksaan darah rutin kadar memberikan hasil Hemoglobin  10 g/dl, Leukosit  3.000/l dan Trombosit  80.000/l. Untuk pasien dengan gangguan fungsi ginjal dan fungsi hati hendaknya dibicarakan bersama klinisi yang terkait.
8. Pemeriksaan pasien minimal dilakukan sekali dalam 5 hari radiasi.
9. Follow up pasien pasca radiasi dilakukan secara rutin berdasarkan PPM masing-masing penyakit.
10. Prosedur tatalaksana penyinaran dan brakiterapi sesuai dengan SOP/ PPM yang berlaku berdasarkan masing-masing penyakit.

1. Pelayanan Poliklinik :
   • Senin – Jumat pukul 08.00 – 16.00
2. Pelayanan brakiterapi dan CT simulator
   • Senin – Jumat pukul 08.00 – 16.00
3. Pelayanan radiasi ekster
   • Senin – Jumat pukul 08.00 – selesai

Surat Keputusan Direktur Utama RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Nomor HK 02.03/XI.3/28211/2021 tentang Suplemen Tarif Pemeriksaan Radioterapi Tahun 2021 di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

No.	Nama Tindakan	Tarif (Rupiah)
1	Konsulen Visite Dokter	125.000
2	Pemeriksaan Dokter Spesialis (K)	115.000
3	Konsultasi Antar SMF Radioterapi	65.500
4	CT Simulator	3.000.000
5	CT Simulator + kontras	3.000.000
6	CT Simulator + kontras 4D	3.200.000
7	Simulator 2D	3.000.000
8	Simulator 3DCRT	3.000.000
9	TPS 2 Dimensi	1.200.000
10	TPS 3 Dimensi	2.440.000
11	TPS IMRT	3.225.000
12	TPS VMAT/IGRT	3.640.000
13	TPS SBRT	4.850.000
14	TPS SRS	4.850.000
15	Penyinaran 2 Dimensi	1.150.000
16	Penyinaran 3D CRT	1.280.000
17	Penyinaran IMRT	1.210.000
18	Penyinaran IGRT	1.870.000
19	Simulator verifikasi	1.222.000
20	Alat Bantu/Masker 3D CRT	2.675.000
21	Alat Bantu/Masker 2D	2.675.000
22	Alat Bantu/Masker 3D/IMRT/VMAT	2.675.000
23	Alat Bantu/Masker IGRT/SBRT/SRS	2.685.000
24	Penyinaran SRS	9.500.000
25	Penyinaran SBRT/FSRT	9.500.000
26	Nasofaring Intralumen 4 Fraksi	13.405.000
27	Nasofaring Intralumen 6 Fraksi	16.825.000
28	Simulator Brakhiterapi	1.250.000
29	CT Simulator Brakiterapi 3D	1.950.000
30	TPS Brakiterapi	610.000
31	TPS Brakiterapi 3D	1.050.000
32	Brakiterapi Intracaviter/Lengkap	10.000.000
33	Brakiterapi Ovoid/Silinder	10.000.000
34	Brakiterapi 3D	13.000.000
35	Brakiterapi Mould/Plessio Terapi	1.947.000
36	Perineal Implantasi 4 Fraksi	24.082.000
37	Perineal Implantasi 6 Fraksi	28.803.000
38	Lidah Anterior 4 Fraksi	26.892.000
39	Lidah anterior 6 Fraksi	32.349.000
40	Base of tongue 4 Fraksi	32.169.000
41	Base of tongue 6 fraksi	38.508.000
42	Payudara implantasi	17.714.000

1. Konsultasi dengan dokter Spesialis/Sub Spesialis Onkologi Radiasi
2. CT Simulator (konvensional/4D)
3. Radiasi Eksterna teknik 2D
4. Radiasi Eksterna konformal 3DCRT/IMRT/VMAT
5. Radiasi Eksterna teknik canggih SRS/SRT/SBRT
6. Brakiterapi

1. WA Pengaduan : 081 12750 500
2. contac Center: 1500 705
3. Email : [email protected]
4. Website : /
5. Kotak Saran
6. Petugas Pengaduan

Instalasi Radiologi Ka.Instalasi : dr. Anita Ekowati, Sp.Rad Buka setiap hari Infromasi: Radiologi/radiodiagnostik: 0274-587333/631190 Psw 675,570,565 Radhioterapi: 0274-587333/631190 psw 568,569 Kedokteran nuklir : 0274-587333/ 631190 psw 567 Dilengkapi dengan alat-alat canggih antara lain: Radiodiagnostik:

• USG vaskuler doopler
• Arteriografi TACE/TACI
• CT Scan, MSCT Scan 64 Slice